Nous disposons de quatre recommandations actuelles sur les indications de la chirurgie pour les ANOCOR, avec deux recommandations européennes (une ciblée sur la population des jeunes adultes et une ciblée sur la prévention secondaire de la mort subite) et deux recommandations nord-américaines (une ciblée sur la population jeune et une ciblée sur une population adulte). 

2022 – ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death
Publié dans European Heart Journal

Ces recommandations concernent la prévention de la mort subite. La chirurgie est recommandée (classe I) en cas d’arrêt cardiaque récupéré, de syncope liée à une arythmie ventriculaire ou d’angor, et après avoir éliminé les autres étiologies possibles. La chirurgie doit être envisagée (classe IIa) chez un patient asymptomatique avec ANOCOR (droite ou gauche) associée à une ischémie myocardique, ou avec ANOCOR gauche associée à une anatomie à risque. La place éventuelle du défibrillateur automatique implantable n’est pas discutée dans ces recommandations.

2020 – ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease
Publié dans European Heart Journal

Ces recommandations sont ciblées sur les ANOCOR de l’adulte. La chirurgie est recommandée (classe I) en cas d’ANOCOR avec un angor typique associé à une preuve d’ischémie myocardique ou à une anatomie à haut-risque. Elle doit être envisagée (classe IIa) en cas d’ANOCOR gauche asymptomatique associée à une anatomie à haut-risque, ainsi qu’en cas d’ANOCOR (droite ou gauche) asymptomatique associée à une preuve d’ischémie myocardique. La chirurgie peut être envisagée (classe IIb) pour les patients symptomatiques avec une ANOCOR, même en l’absence d’une preuve d’ischémie myocardique ou d’une anatomie à haut-risque. La chirurgie peut être aussi envisagée (classe IIb) pour les patients jeunes (moins de 35 ans) asymptomatiques avec une ANOCOR gauche, et en l’absence d’une preuve d’ischémie myocardique ou d’une anatomie à haut-risque. La chirurgie n’est pas recommandée (classe III) pour une ANOCOR droite asymptomatique, sans preuve d’ischémie myocardique et sans anatomie à haut-risque.

2019 – 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease
Publié dans Journal of the American College of Cardiology

Ces recommandations sont ciblées sur les ANOCOR de l’adulte. Elles sous-entendent qu’un trajet interartériel est présent. La chirurgie est recommandée (classe I) pour les ANOCOR droites ou gauches en cas de symptômes ou d’ischémie myocardique attribués à l’anomalie coronaire. La chirurgie est raisonnable (classe IIa) pour les ANOCOR gauches asymptomatiques ou sans ischémie myocardique. La chirurgie est raisonnable (classe IIa) pour les ANOCOR associées à une arythmie ventriculaire. La chirurgie ou la surveillance peuvent être envisagées (classe IIb) chez les patients asymptomatiques avec une ANOCOR sans ischémie myocardique ou sans forme anatomique à haut risque ou sans évaluation physiologique péjorative.

2017 – Expert consensus guidelines: Anomalous aortic origin of a coronary artery
Publié dans The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery

Ces recommandations sont ciblées sur les adolescents et les jeunes adultes. La chirurgie est recommandée (classe I) en cas d’ANOCOR associée à une douleur thoracique ischémique (associée à une preuve d’ischémie myocardique), ou à une syncope présumée en rapport avec un trouble du rythme ventriculaire, ou à une mort subite récupérée. Elle est également recommandée (classe I) en cas d’ANOCOR gauche asymptomatique et associée à un trajet interartériel. La position des experts n’est pas clairement définie pour une ANOCOR droite asymptomatique et associée à un trajet interartériel. 

Il existe deux techniques principales pour les ANOCOR avec un trajet interartériel. La plus ancienne est celle intitulée unroofing technique qui consiste à exciser la bandelette intra aortique correspondant au trajet intramural aortique. Cette excision est menée jusqu’à la visualisation d’un orifice situé au niveau du sinus coronaire approprié et ouvrant sur le segment artériel non ectopique. Une ostioplastie est donc associée à la technique d’unroofing. Cette technique nécessite un abord chirurgical intra aortique avec une section axiale de l’aorte. Lorsque le trajet intramural est contigu de la zone d’attache de la commissure valvulaire, il peut être nécessaire de re suspendre cette dernière. Cette technique d’unroofing est utilisée principalement chez l’enfant. L’autre technique consiste à créer un nouvel ostium (néo-ostium) au niveau du sinus aortique approprié. Cette technique nécessite un abord intra aortique avec une section aortique axiale et un abord à l’extérieur de l’aorte avec une section aortique transversale en V juste au-dessus de l’artère coronaire. La section aortique transversale se prolonge sur le toit de l’artère coronaire dans son segment non ectopique. Ensuite, un patch d’élargissement, à partir de péricarde autologue, est suturé permettant un raccordement de l’artère coronaire au sinus coronaire approprié. Cette technique est utilisée principalement chez l’adulte. La réimplantation directe de l’ANOCOR avec une translocation d’une collerette aortique n’est pas adaptée en cas de trajet interartériel car l’ostium a toujours une morphologie anormale. La transsection coronaire au niveau de son émergence au niveau du sinus approprié suivie d’une anastomose dans ce dernier est une technique alternative.  En l’absence de sténose athéromateuse significative en aval du trajet coronaire ectopique, le pontage coronaire ne doit pas être proposé en raison du risque d’involution du conduit artériel (artère mammaire) dû au flux compétitif de l’artère coronaire native. 

Pour en savoir plus :

• Anomalous Aortic Origin of a Coronary Artery, publié en 2019 dans Methodist Debakey Cardiovasc J. (Methodist Debakey Cardiovasc J. 2019 par-Jun;15(2):111-121.doi:10.14797/mdcj-15-2-111.) et écrit par Molossi S, Martinez-Bravo LE, Mery CM.
• Anomalous Aortic Origin of a Coronary Artery is Always a Surgical Disease, publié en 2016 dans Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery (Semin Thorac Cardiovasc Sur Pediatr Card Surg Annu. 2016;19(1):25-9.) et écrit par Vouhé PR.

La chirurgie des ANOCOR corrige généralement les symptômes et l’ischémie myocardique liés à une ANOCOR. Il faut indiquer qu’à ce jour qu’il n’existe pas d’études contrôlées ayant évalué le bénéfice de la chirurgie en terme de réduction de la mortalité en prévention primaire. Cette chirurgie est considérée à faible risque opératoire car elle s’adresse le plus souvent à des patients jeunes, sans comorbidités, et avec une fonction ventriculaire gauche normale. La morbidité péri opératoire, liée à la circulation extracorporelle et à la sternotomie, est également faible. Il a été décrit des complications ou des échecs de cette chirurgie à distance de l’intervention. Il s’agit de la survenue d’une insuffisance aortique plus ou moins importante, observée avec la technique d’unroofing car une manipulation est possible au niveau de la commissure valvulaire proche. Des cas rares de thromboses précoces, de sténoses cicatricielles ou d’anévrisme au niveau du patch, ont été décrits avec les techniques créant un nouvel ostium. Une ischémie myocardique résiduelle est possible après une chirurgie d’une ANOCOR. Exceptionnellement, une mort subite ou un arrêt cardiaque récupéré ont été rapportés après une correction d’ANOCOR.